DOTAZNÍK - MŠ

Jméno a příjmení dítěte: Klikněte sem a zadejte text. RČ: Klikněte sem a zadejte text.

Bydliště: Klikněte sem a zadejte text.

Škola: Klikněte sem a zadejte text., počet dětí ve třídě: Klikněte sem a zadejte text.

Školu navštěvuje od: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text..

Kontakt na zák. zástupce dítěte - tel. číslo: Klikněte sem a zadejte text. , e-mail: Klikněte sem a zadejte text.

Vyšetření žádá: Zvolte položku.

Jedná se o: Zvolte položku.

(pokud předchozí vyš. proběhlo jinde než v PPP Břeclav, uveďte kdy a kde)

Klikněte sem a zadejte text.

Míra absence v období letošního školního roku: Zvolte položku.

Důvod vyšetření: Zvolte položku.

Obtíže, problematické projevy dítěte, pro něž je žádáno vyšetření (prosíme o konkrétnost):

Klikněte sem a zadejte text.

Z níže uvedeného vyberte, co je pro dítě charakteristické, je-li třeba, dále rozepište.

Sebeobsluha:

Základní hygienické návyky: Zvolte položku.

Svlékání a oblékání: Zvolte položku.

Pravidla stolování: Zvolte položku.

Jiné: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Motorika, GFM:

Pohybové hry: Zvolte položku.

Manuální zručnost: Zvolte položku.

Dává přednost: Zvolte položku.

Vztah ke kreslení: Zvolte položku.

Úroveň kresby: Zvolte položku.

Jiné: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Soustředění, práceschopnost, paměť:

Soustředění na hru: Zvolte položku.

Plnění úkolových činností: Zvolte položku.

Soustředění na úkol: Zvolte položku.

Provádění úkolu: Zvolte položku.

Paměť: Zvolte položku.

☐Je nadměrně dětské, hravé. ☐Je pomalé, zbrklé.

Jiné: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Chování:

Oční kontakt: Zvolte položku.

Vztah k ostatním:

Zvolte položku.

Zvolte položku.

Zvolte položku.

Zvolte položku.

Zvolte položku.

Zvolte položku.

Jiné: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Řeč:

☐Hovoří česky, ☐jiným jazykem Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

☐Umí vyslovit všechny hlásky, ☐vyslovuje špatně hlásku/y Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Slovní zásoba: Zvolte položku.

Běžné pokyny: Zvolte položku.

Běžnému vypravování: Zvolte položku.

Vlastní užívání řeči: Zvolte položku.

☐Užívá převážně holé věty. ☐V řeči se objevují dysgramatismy. ☐V řeči se objevují agramatismy.

☐Koktavost. ☐Vymýšlení si, bájení.

Jiné: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Další obtíže, nápadnosti zatrhněte, případně doplňte, není-li zde uvedeno:

Bolesti ☐bříška, ☐hlavy. ☐Enuréza, ☐enkopréza.

Poruchy ☐zraku, ☐sluchu, ☐tělesné postižení.

☐Tiky, ☐afektivní záchvaty, ☐křeče. ☐Ničení věcí, ☐autoagresivní projevy, ☐agresivita vůči dětem, ☐agresivita vůči rodičům, ☐agresivita vůči jiným dospělým.

☐Poruchy spánku, ☐sexuální nápadnosti.

☐Výrazná pohybová neobratnost

Jiné: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Výchovné působení v rodině:

Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

*Všechna doposud realizovaná opatření zaměřená na pomoc dítěti vč. zhodnocení jejich účinnosti:

Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Vyvstane-li na základě vyšetření potřeba příslušného podpůrného opatření, má MŠ možnost (zatrhněte odpovídající)

poskytovat dítěti individuální pedagog. intervenci (☐log. péče, ☐rozvoj řeči, ☐stimulace a rozvoj percepce, ☐výuka JČ jako cizího jazyka, jinou péči: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.)

☐poskytovat individuální psychologickou péči

poskytovat ped. intervenci společnou skupině dětí – jakou: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Ve třídě již pracuje AP Zvolte položku., případně počet hodin Klikněte sem a zadejte text.

zdroj financování Zvolte položku.

Ve třídě je Klikněte sem a zadejte text.(uveďte počet) dětí s podpůrnými opatřeními 2. – 5. stupně, rozepište dle stupňů Klikněte sem a zadejte text.

Na škole pracuje školní speciální pedagog Zvolte položku. zaměření Klikněte sem a zadejte text.zdroj financování Klikněte sem a zadejte text.,

Na škole pracuje učitel s kvalifikací spec. ped. Zvolte položku. zaměření Klikněte sem a zadejte text. *zdroj financování Klikněte sem a zadejte text..

**Na škole pracuje školní psycholog Zvolte položku.

*zdroj financování Klikněte sem a zadejte text.,

Vysvětlivky:

* Týká se zejména MŠ spojených se ZŠ a jen pokud je možno toho pracovníka využívat i pro práci s dětmi předškolního věku;

** z šablon, z rozvojového programu, v rámci podpůrných opatření, jiný zdroj – uveďte jaký

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Škola má k dispozici tyto speciální pomůcky (uvádějte jen ty, které přicházejí v úvahu s ohledem na obtíže dítěte).

Klikněte sem a zadejte text.

Podle názoru mateřské školy je pro další vývoj dítěte nutné či prospěšné, zejména co se týče školního zařazení: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Dotazník vyplnil/a: Klikněte sem a zadejte text.	ředitel/ka školy:Klikněte sem a zadejte text.

Kontakt na tř. učitele

telefon: Klikněte sem a zadejte text. e-mail: Klikněte sem a zadejte text.

Kontakt na koordin. spec. péče (pokud na škole působí)

telefon: Klikněte sem a zadejte text. e-mail: Klikněte sem a zadejte text.

Datum: Klikněte sem a zadejte datum.