ŠKOLNÍ DOTAZNÍK

Jméno a příjmení žáka (žákyně): Klikněte sem a zadejte text. RČ: Klikněte sem a zadejte text.

Bydliště: Klikněte sem a zadejte text.

Škola, ročník: Klikněte sem a zadejte text., počet žáků ve třídě: Klikněte sem a zadejte text.

Kontakt na zák. zástupce dítěte - tel. číslo: Klikněte sem a zadejte text. , e-mail: Klikněte sem a zadejte text.

OŠD: Zvolte položku.

Jedná se o: Zvolte položku.

(pokud předchozí vyš. proběhlo jinde než v PPP Břeclav, uveďte kdy a kde)

Klikněte sem a zadejte text.

Aktuální školní prospěch:

ČJ Zvolte položku., Psaní Zvolte položku., M Zvolte položku., Cizí jazyk A/N Zvolte položku., Prvouka Zvolte položku., Přírodověda Zvolte položku., Vlastivěda Zvolte položku., Dě Zvolte položku., Ze Zvolte položku., Př Zvolte položku., Fy Zvolte položku., Che Zvolte položku., Vv Zvolte položku., Pv Zvolte položku., Rv Zvolte položku., Hv Zvolte položku., Tv Zvolte položku.

Jiné předměty Klikněte sem a zadejte text.

Prospěch dítěte se během školní docházky postupně Zvolte položku.

Opakování ročníku / který ročník Klikněte sem a zadejte text.

Měl žák někdy sníženou známku z chování: Zvolte položku. případně důvod snížení:

Klikněte sem a zadejte text.

Míra absence (příp. počet zameškaných hodin) v posled. hodnoceném období / neoml.hodiny:

Klikněte sem a zadejte text.

Důvod vyšetření: Zvolte položku.

Obtíže, problematické projevy dítěte, pro něž je žádáno vyšetření (prosíme o konkrétnost):

Klikněte sem a zadejte text.

Charakteristika osobnosti dítěte, jeho chování:

Klikněte sem a zadejte text.

Vztahy a spolupráce rodiny se školou:

Klikněte sem a zadejte text.

Všechna doposud realizovaná opatření zaměřená na pomoc dítěti (Byl-li realizován plán podpory prosíme o jeho přiložení včetně zhodnocení, při výuce podle IVP přiložte laskavě vyplněný dotazník k realizaci IVP)__

Klikněte sem a zadejte text.

Další údaje, které považujete za nutné sdělit:

(Možno využít i samostatný list)

Klikněte sem a zadejte text.

Vyvstane-li na základě vyšetření potřeba příslušného podpůrného opatření, má škola možnost (zatrhněte odpovídající)

☐ zařadit dítě do předmětu spec.ped. péče, který je součástí osnov (uveďte, kde je možno seznámit se s plánem předmětu, případně blíže specifikujte jeho zaměření) Klikněte sem a zadejte text.

☐ poskytovat mu individuální pedagog. intervenci

☐ poskytovat individuální psychologickou péči

☐ vyučovat jej podle ŠVP s vyznačeným minimálním učivem (pokud jej škola už má připraven)

Ve třídě již pracuje AP Zvolte položku., případně počet hodin Klikněte sem a zadejte text.

zdroj financování Zvolte položku.

Ve třídě je Klikněte sem a zadejte text.(uveďte počet) dětí s podpůrnými opatřeními 2. – 5. stupně, rozepište dle stupňů Klikněte sem a zadejte text.

Na škole pracuje školní speciální pedagog Zvolte položku. zaměření Klikněte sem a zadejte text.zdroj financování Klikněte sem a zadejte text.,

Na škole pracuje učitel s kvalifikací spec. ped. Zvolte položku. zaměření Klikněte sem a zadejte text. zdroj financování Klikněte sem a zadejte text..

Na škole pracuje školní psycholog Zvolte položku.

zdroj financování Klikněte sem a zadejte text.,

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Škola má k dispozici tyto speciální pomůcky (uvádějte jen ty, které přicházejí v úvahu s ohledem na obtíže dítěte).

Klikněte sem a zadejte text.

Dotazník vyplnil/a: Klikněte sem a zadejte text.	ředitel/ka školy:Klikněte sem a zadejte text.

Kontakt na tř. učitele

telefon: Klikněte sem a zadejte text. e-mail: Klikněte sem a zadejte text.

Kontakt na koordin. spec. péče (pokud na škole působí)

telefon: Klikněte sem a zadejte text. e-mail: Klikněte sem a zadejte text.

Datum: Klikněte sem a zadejte datum.