formular

Dotazník MŠ

Jméno a příjmení dítěte

Adresa bydliště

Škola

Počet dětí ve třídě

Školu navštěvuje od

Kontakt na zák. zástupce dítěte - tel. číslo

E-mail

Jedná se o

Proběhlo předchozí vyšetření jinde než v PPP Břeclav?

Kde

Kdy

Míra absence v období letošního školního roku

Důvod vyšetření

Konkrétní obtíže, problematické projevy dítěte. Popište.

Z níže uvedeného vyberte, co je pro dítě charakteristické, je-li třeba, dále rozepište.

Sebeobsluha

Základní hygienické návyky

Svlékání a oblékání

Pravidla stolování

Motorika, GFM

Pohybové hry

Manuální zručnost

Dává přednost

Vztah ke kreslení

Soustředění, práceschopnost, paměť

Soustředění na hru

Plnění úkolových činností

Soustředění na úkol

Provádění úkolu

Paměť

Je nadměrně dětské, hravé

Chování

Oční kontakt

Vztah k ostatním

Řeč

Hovoří česky Ano Jiným jazykem

Kterým/i

Umí vyslovit všechny hlásky Ano Některé vyslovuje špatně

Kterou/é

Slovní zásoba

Vlastní užívání řeči

Užívá převážně holé věty

Koktavost

Vymýšlení si, bájení

Další obtíže, nápadnosti

Bolesti Bříška Hlavy

Poruchy Zraku Sluchu Tělesné postižení

Další Tiky Afektivní záchvaty Sexuální nápadnosti Enuréza Enkopréza Jiné

Uveďte je prosím

Výchovné působení v rodině

*Všechna doposud realizovaná opatření zaměřená na pomoc dítěti vč. zhodnocení jejich účinnosti

Vyvstane-li na základě vyšetření potřeba příslušného podpůrného opatření, má MŠ možnost

Poskytovat dítěti individuální pedagog. intervenci Log. péče Stimulace a rozvoj percepce Výuka JČ jako cizího jazyka Rozvoj nadání

Poskytovat ped. intervenci společnou skupině dětí

Jakou

Ve třídě již pracuje AP

Podle názoru mateřské školy je pro další vývoj dítěte nutné či prospěšné, zejména co se týče školního zařazení

Dotazník vyplnil/a

Ředitel/ka školy

Kontakt na tř. učitele

Telefon

E-mail

Kontakt na koordin. spec. péče (pokud na škole působí)

Telefon

E-mail

Datum

Děkujeme za vyplnění a zde je ke stažení PDF

Důležité upozornění ⚠️